美国泛起系统性药物紧缺最早可追溯到2007年。美国FDA宣布了154种供应主要或者断货的药品名单，险些涵盖了所有治疗领域，这个数字在5年后的2012年上升至456种。FDA和美国政府为此受到国会的重大压力，实时出台了一系列步伐，但这个数字依然凌驾300种，注射用仿制药品的缺货征象尤为突出。
药品欠缺已经造成实着实在的影响。2011年有媒体报道，很可能凌驾15名患者由于注射专心理盐水的缺货而殒命。2012年一项研究批注，当医生们由于缺少某些药物而不得已使用替换药品治疗霍奇金淋巴瘤时，患者的两年无希望生涯率从88%降至75%。
在市场原教旨主义者看来，药品欠缺只会在行政实力滋扰定价时才会泛起。若是扫除行政实力干预，市场这只“看不见的手”很快就能调解供求关系，给缺货商品设定适当的稍高价钱，从而勉励生产，最终抵达新的平衡。在其看来，市场化水平最高的美国应该不太可能泛起药品主要。但就在几年前，美国市场上泛起了系统性的大规模拟制药品欠缺的情形。仔细梳理事务的经由可能给政策制订者们带来一些可供借鉴的履历和教训。
仿制药生产行业的整合
为了包管产品质量，仿制药品的生产与专利药品一样需要遵照严酷的质控，由此造成了生产的重大前期本钱。但由于仿制药品没有专利�；�，因今生产企业的利润很是微薄，生产厂家只能尽可能增添生产效率降低生产成原来求得生涯�？梢韵爰�，生产企业更愿意生产利润丰富的专利药物。竞争引发的吞并在仿制药生产领域体现得淋漓尽致。现在，美国生产仿制药的企业经由强烈的市场竞争，市场整合已经基本完成。一项政府问责办公室宣布的报告指出，3家药企生产71％的注射用抗肿瘤仿制用药；3家最大的企业生产了凌驾91％的注射用肠外营养液。由于生产企业数目镌汰造成了事实上的寡头垄断时势，市场关于缺货的反应也变得缓慢。若是药品生产企业无法获得实时准确的缺货信息并组织生产，药品欠缺险些不可阻止。
药品缺货的最基础缘故原由是药品的使用量凌驾企业的生产能力，这其中需要同时思量到供应方和需求方的因素。若是由于以上缘故原由就指责药品生产企业显然是不对理的。由于生产仿制药品的企业对产品的最终价钱影响很小。美国的仿制药品一样平常要通过批发商和分包商才华抵达医院被使用。与制药行业一样，批发领域经由几十年的吞并和整合也执伲下了3家主要公司。执法划定这些公司的利润率不得凌驾3%，因此，这些批发公司有很强的动力和市园职位与生产厂家议价以获取更低的价钱。受到缺药影响最大的是使用人数较少的仿制药品。由于市场需求量小，存货也就相对较少。有的药品在美国只有一家或者两家生产商，一旦泛起原质料价钱上涨或者生产线受到污染，也会造成供货的镌汰。
美国政府的340B津贴
美国政府通过政府津贴的形式资助需求方获得相对低价的药物，特殊值得一提的是，340B项目。
为了包管主要为贫困和边沿人群提供效劳的社会清静网医院（Safety Net Hospital）的正常运营，美国政府以政府津贴的形式资助笼罩药品价钱，津贴幅度最高可达售价的50%。凭证经济学的基本理论，当价钱被政府干预人为调低时，会引起使用率增添，增添短期内商品紧缺的危害。另外，由于政府340B妄想的限制，只有数目有限的渠道商被获准加入到这个项目，因此，直接面向病人的医疗效劳提供者面临药品进货渠道受限的问题，一旦药品生产企业由于种种缘故原由无法准时供货，这些医院很难在短期内找到替换的供货企业。
2010年，340B项目的受益者扩展到肿瘤医院。这个政策转变短期内导致对抗肿瘤药品的需求增添，昔时加入340项目的医疗机构相比2005年增添了4倍。在这个历程中，供货方会优先供应需求量大的学术性医疗机构、连锁诊所和大型医疗系统，社区肿瘤诊所相对处于倒运的位置。后者既不可同供货方协商较低的价钱，又由于单位时间内病人数目波动较大，以是当药品供应缺乏的时间此类医疗机构会受到更大影响。
无力惩戒条约违约
当药品紧缺可能泛起时，美国政府和羁系机关无法通过行政下令强制药品生产企业生产紧缺药品或者坚持高水平的药品储备。由于大型跨国药企的游说集团保存，立法机关也难在短期内令仿制药品入口允许的相关条款爆发松动。这样的做法会爆发重大的效果：一方面FDA为代表的羁系企业被限制直接干预企业生产，另一方面在泛起市场失灵时羁系部分很难介入，只能间接性地通过价钱激励、政府津贴等形式降低影响。
纵然整体购置组织的条约也无法阻止生产厂家居心违约。一样平常来说，当生产厂家无法凭证条约正常供货时，药企只需要向渠道商赔偿条约商议价钱与市场价之间的差价。这样当整个市场都缺乏某种药物时，渠道商纵然获得赔款，也无法采购到响应的药品。相比重新增添生产线生产，由于这些药品的采购量并不大，违约并支付违约金对生产企业来说在商业上更具有诱惑力。可是，大幅度提高违约金也不是可行的步伐。在现实中往往无法区分恶意违约和由于客观缘故原由违约，违约金提高会直接抑制厂家生产紧缺药品的热情，爆发事与愿违的效果。
美国式的“以药补医”
2003年出台的联邦医疗包管妄想现代化法案（Medicare Modernization Act，MMA）划定基准药品价钱的界说从平均批发价钱（AWP）转为平均销售价钱（ASP）。乍看来似乎批发价钱高于现实零售价钱不切合知识。现真相形是，在美国，平均批发价钱是由生产企业自行决议的，很少受到羁系者的干预。在生意当中，很少有条约直接以平均批发价钱结算，生产企业和批发商会通过捆绑销售、返利、返点等形式推广自己的药品，导致现实成交价钱远远低于果真揭晓的批发价钱，降价的幅度可以高达20%~30%。生产厂家的让利通过层层销售，最后体现在终端医疗效劳提供者的价目表上。理论上说，这部分由生产企业降价爆发的让利空间所获得的利润会由销售商、医院和病人共享。
可是包管妄想按效劳付费的做法会扭曲医疗效劳提供者的激励机制。在现行的报销体制中，享受联邦医疗包管妄想B部分（Medicare Part B）的门诊病人接受治疗后，美国医保中心凭证药品价钱加上一定的百分比返还医院，一样平常是平均销售价钱的106%。美国许多商业包管公司参考的笼罩情形作为是否支付的标准。由于这样，当疗效相似且药品可以相互替换时，医生和医院会倾向于使用越发腾贵的药品来获取更多的收益。在廉价药品使用空间受到挤压的条件下，生产企业由于无利可图转而放弃这些药物。
使用高价药物的做法在肿瘤治疗领域极为常见。现有的医学指南偏向于将最新的疗法加入临床路径和治疗指南，全然掉臂这些疗法所提供的生涯获益与它们的标价完全不可比例。两个极端的例子是西妥昔单抗（Cetuximab，Erbitux）和厄洛替尼（特罗凯，Tarceva），前者只能将终末期肺癌患者的生涯期延伸1.2个月，后者在治疗胰腺癌患者时的生涯获益仅有12天。与临床上险些可以忽略的疗效对应的是高昂的价钱和严重的治疗副作用。由于在现行的支付模式上，包管公司很难限制医生的处方药选择，以是会造成疗效相当的药物欠缺甚至逐渐退出市场。
全球市场名堂转变
以上提到的只是美国海内市场转变造成的药品缺货，全球市场的一些趋势也从更深条理上影响着仿制药品的供求转变。
已往的三十年一些新兴市场经济国家蓬勃生长，这些国家国民生产力水平和购置力也响应提高，有更多的收入被用于购置医疗用品和效劳。受制于这些国家相对落伍的药品生产工艺，入口价钱更高的仿制药品被以为具有更好的疗效，这就导致了一些在蓬勃国家生产的仿制药最终销往这些新兴经济体。
这些生长中国家自己的收入不均进一步增进了药品的流入。由于药品有专有的生意渠道，处方药只有依附医生处刚刚气获得，这现实上压缩了药品生意二级市场的空间。药品提供者可以通过价钱歧视将药品定价靠近消耗者最大支付意愿来最大化利润。理查蒙大学Amy McMahon教授在一篇研究新兴经济体仿制药品价钱的文章中指出，一个国家越是贫富悬殊，价钱歧视越是显着。由于药品生产商和渠道商可以只提供药品给市场金字塔顶端出得起最高价钱的人，或是设定相对低的价钱供应收入较低的人群。当一个国家内药品定价差别性增添时，企业的生产意愿会倾向于目的人群众多的熏染病药物或者心血管疾病药物，由于生产规模的扩大有助于降低本钱。关于小众市场领域，好比在抗肿瘤仿制药品市场，一方面小规模的外地药企可能缺乏生产能力，大药企又由于缺少利润不肯意生产，这个空缺最后导致药品供应镌汰造成缺货断货。
结语<<<
以上简述了美国市场泛起药品欠缺的一些现实的和可能的缘故原由。另外有些可能导致缺药的缘故原由，好比是否美国消耗者支付了更高的价钱而赔偿了其他国家的药物治疗用度，由于缺乏理论和数据的支持，在学术界也保存争议。只管云云，值得一定的是，市场化水平更高的美国同样会泛起药品欠缺。至于解决计划应该是进一步松开羁系，照旧增强对市场的干预，笔者将在下一篇文章中详细剖析。
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